content top

Congrès

Discours à l’AG du congrès de Montpellier

Démarches de l’UNMBTP et de ses petites mutuelles

Monsieur le Président,
Madame la secrétaire générale,
Chers et chères délégué(e)s,

Comme demandé nous allons faire vite et nous gardons nos observations sur la Fédé pour l’AG du mois de septembre.

Nous, les petites mutuelles, nous voulons d’abord rappeler notre réalité et toutes nos démarches. Nous sommes composées en majorité absolue de bénévoles, et nos présidents, le plus souvent, ne sont pas indemnisés. C’est pourquoi nos frais généraux sont plus bas et l’argent ainsi économisé sert aux adhérents.42 congrés de la mutualité française - ministre
Depuis plusieurs congrès, la Fédération a pris en compte une partie de nos démarches, car pour nous et certaines autres mutuelles, les mutuelles doivent être près des adhérents et rester humaines. Elles doivent les informer sur leurs avantages, être près d’eux en cas de problèmes et lors des difficultés dues à leurs ennuis de santé. Les commissions sociales des mutuelles devraient être mises plus en avant avec une meilleure information aux adhérents.

Nous ne sommes pas utopiques. Il faut de la finance évidemment mais nous avons un devoir prioritaire, c’est l’entraide à nos adhérents en difficultés.

Nous sommes d’accord avec les démarches engagées par la Fédé pour le reste à charge Zéro, pour ses interventions auprès de l’ensemble du monde médical et de l’Etat, pour la baisse des taxes sur les médicaments et les actes médicaux, pour la prévention, pour accompagner la perte d’autonomie et la financer en partie avec la Sécurité Sociale, etc. Nous approuvons tout ce travail, même si nous constatons que le message de la Fédération n’est pas visible et n’est pas assez médiatisé, ce qui est en train de changer aujourd’hui.

A nous petites mutuelles de communiquer sur ces actions.
Mosca - Macron
Nous rappelons au Président son engagement , lors de son élection, pour les petites mutuelles, car les petites mutuelles portent, elles aussi, toutes les valeurs de la Mutualité et elles vivent au plus près de leurs adhérents.

Je voudrai terminer en disant ceci : Pour ceux qui se prennent pour des hirondelles, qu’il sachent qu’ils ne pourront pas faire le printemps sans nous !

Merci pour votre écoute.
Bon congrès à tous.


      Discours à l’AG du congrès de Nantes

      Démarches de l’UNMBTP et de ses petites mutuelles

      Chères et chers délégués,

      j’interviens au nom des petites mutuelles professionnelles du bâtiment et des travaux publics de l’UNMBTP.
      Nos définition des mutuelles mutualistes :
      Ce sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif.
      Elles sont faites de branches professionnelles et leur principe est de diminuer le reste à charge.
      Les mots qui sont importants pour nous : solidarité, entraide, confiance, bénévolat, gestion, proximité des adhérents et valeurs mutualistes.

      Comment fait-on pour être près des adhérents ?
      Nous leur montrons nos valeurs, nous travaillons dans leur intérêt, nous leur donnons le plus de détails possible sur leurs contrats, et nous les informons que notre gestion a moins de 10 % de frais généraux.

      La présence de notre petite mutuelle professionnelle dans les instances :
      Les regroupements des grosses mutuelles tracent des voies, des digues dans les régions ou les départements ; il n’y a, à aucun moment, la possibilité de modifier une décision car ils ont la majorité absolue. Les petites mutuelles n’existent pas.

      gifanime2
      Par exemple, les indemnités supplémentaires des dirigeants, en plus de leur dû légal, sont votées à 90 % des votants des CA, pendant qu’on ferme les cabinets dentaires ou des crèches parce qu’il manque plusieurs milliers d’euros.
      Certains dirigeants touchent plus de 28 000 euros par an, ainsi que des jetons de présence et autres indemnités pour représentation de la mutualité dans les instances départementales, régionales ou nationales.

      Comment intervenir dans la Fédé :
      Le CA est constitué en majorité de grosses mutuelles dont les adhérents n’ont pas le même vécu que nos adhérents du bâtiment ou autres. Ce n’est pas le même paysage, pas la même solidarité. Pour nous les petites mutuelles, les P/C sont à 95 % avec moins de 10 % de frais de gestion. Nous sommes des bénévoles qui croyons encore à l’idée de la mutualité, à l’entraide et au bénévolat.
      Les financeurs deviennent les dirigeants. N’oublions pas que l’argent investi est l’argent des adhérents.

      Le P/C a bien dans sa composition l’argent des frais généraux. Que contient les 12 % d’écart entre une gestion à 10 % et une à 22 % ?

      Faut-il aller dans d’autres fédérations pour que les petites mutuelles soient entendues ?

      Comment peut-on accepter que certains anéantissent l’idée du bénévolat chez 80 % à 90 % des vrais mutualistes ?

      Nous avons des propositions qui pourraient amener le retour de l’entraide, de la solidarité et du respect des adhérents.

      Les indemnités des présidents et leur bureau ne doivent plus être en pourcentage de la base de la sécurité sociale (ce qui ne représente rien pour la plupart des délégués), mais en euros.
      Que deviendra la Fédé quand les gros regroupements n’en auront plus besoin ?

      gifanime1Ces indemnités doivent correspondre réellement à une perte de salaire, à une perte de revenus. Elles ne doivent pas compléter les retraites ! Elles ne doivent plus être rajoutées à des cumuls d’indemnités reçus au nom de la mutualité, ou alors ces indemnités supplémentaires doivent être versées à la trésorerie de la mutuelle ou aux commissions sociales de ces mutuelles.

      Pour les grosses mutuelles qui tiennent tous les postes dans les UT, les UR ou autres, le pourcentage de postes à responsabilités dans les CA ou bureaux ne devraient pas dépasser les 52 %. Nous reconnaissons que le collège financeur est une solution, mais à condition de respecter la démocratie, l’entraide et surtout le bénévolat. Avec 52 % pour les financeurs et 48 % pour les autres, un vrai respect, un vrai dialogue sera obligé de s’installer pour l’intérêt des adhérents et de la mutualité.
      Nous réclamons le vote à bulletin secret pour les indemnités et pour la représentation des grandes mutuelles dans la direction des mutuelles, des UT et des UR, pour que chaque délégué puisse être libre de donner son opinion.

      En ce qui concerne les regroupements, restons dans l’esprit mutualiste et non pas dans l’esprit des banques ou des assureurs. On peut, dans la solvabilité 2, garder touts les avantages des petites mutuelles sans les faire disparaitre.

      Le premier discours de notre président le jour de son élection spécifiait fortement : « les petites mutuelles ont toutes leurs places dans la mutualité ».
      Où en est ce discours ?

      Commençons à respecter ce que nous disons.
      Montrons nos valeurs de respect à nos adhérents.
      Travaillons dans leur intérêt et ils sauront nous reconnaître.

      Merci pour l’écoute des petites mutuelles professionnelles.


      Préambule

      1. 1945-2015 : De la création de la sécurité sociale à la « généralisation de la complémentaire santé »,
      la reconnaissance d’une place mais non d’un rôle.

      1.1. Les mutuelles face à la création de la Sécurité sociale : une place et un rôle reconnus dans le système de santé.
      1.2 La création de la CMU-C et la loi du 13 août 2004 : vers une articulation des interventions de l’assurance maladie et des organismes complémentaires. 
      1.3. L’absence de rôle pour la Mutualité dans le système de santé 
      – La taxation de la santé, ou comment renchérir l’accès à la couverture complémentaire au lieu de l’encourager.
      – La réglementation des garanties et des prix.

      2. Quelles leçons, au final, tirer des réformes récentes ?

      3. Quelles ambitions pour les mutuelles, acteurs de l’utilité sociale ?

      3.1. Les finalités : 
      – Renforcer la mutualisation pour renouer avec la solidarité.
      – Développer les réseaux pour faciliter l’accès aux soins et stimuler la qualité.
      – Accompagner les adhérents dans leur parcours de santé et répondre aux nouveaux besoins sociaux. 

      3.2. Les moyens :
      – Les « nouvelles frontières » du mouvement mutualiste.
      – Les atouts des mutuelles.
      – Les défis du mouvement mutualiste.

 


Préambule

La résolution du Congrès de Nice en octobre 2012 a mis en avant la question du « pacte solidaire » que les mutuelles entendent conclure avec leurs adhérents, avec les professions de santé et avec les pouvoirs publics. Pacte en vue de pérenniser, de renforcer notre système solidaire de protection sociale et de santé, fragilisé par sa difficulté à répondre aux attentes des citoyens dans un contexte de crise des finances publiques, et à se réformer pour répondre aux nouveaux défis sociétaux, technologiques et scientifiques.

Un pacte implique des engagements réciproques. Les mutuelles ont proposé les leurs.

Le Président de la République a ouvert à Nice le chantier de « la généralisation de la complémentaire santé » qui a nourri beaucoup d’attentes et d’espoirs pour faire de la « complémentaire santé » un levier permettant à nos concitoyens d’avoir accès à des soins de qualité à un coût accessible. Le Président de la République avait indiqué la marche à suivre : la rénovation des contrats « solidaires et responsables » et la réforme de la fiscalité des complémentaires, marquée par l’injustice et l’inefficacité.

Deux ans après, la déception est au rendez-vous, le compte n’y est pas.

La voie de l’étatisation du champ de l’assurance maladie complémentaire retenue par les pouvoirs publics n’est pas la solution pour permettre un meilleur accès aux soins. L’économie administrée et les filets de sécurité ne sont des réponses ni pertinentes, ni durables. On ne construit pas un système de santé solidaire et pérenne sur la défiance envers ses acteurs.

Pourtant, les pouvoirs publics ont ouvert la voie de la confiance et des engagements réciproques. Cela s’appelle le « pacte de responsabilité ».

Pourtant, les pouvoirs publics ont voulu reconnaître et encourager une forme d’entreprendre performante sur un plan économique et social. C’est le sens de la « loi sur l’économie sociale et solidaire ».

Il est temps de donner un « rôle aux mutuelles » dans le système de protection sociale et non de leur assigner une « place » pour pallier les insuffisances du régime obligatoire.

De libérer les énergies mutualistes et non de les brider.

Il est temps de sortir de « l’étatisme libéral » qui contraint à outrance les acteurs avant de les livrer à une concurrence sans limites.

Mais il ne suffit pas de demander et de revendiquer. Il faut être à la hauteur de nos ambitions. Il nous faut un projet cohérent. Il faut une volonté et une détermination du « mouvement » mutualiste dans son ensemble.

Il faut interroger notre capacité à faire, notre capacité à nous engager collectivement, notre capacité à passer des paroles aux actes, notre capacité à être un interlocuteur crédible et durable parce que responsable.

Il nous faut réunir les conditions pour être un acteur global de santé, un acteur du système de santé et de protection sociale, porteur de réponses innovantes aux besoins des citoyens.

Il nous faut, pour cela, interroger nos métiers et notre modèle d’entreprendre.

Exigeants envers nos partenaires, nous devons l’être plus encore envers nous-mêmes. C’est dans cet esprit que la réflexion du Projet stratégique portant sur l’avenir du mouvement mutualiste a été lancée. La mobilisation partout en France de plus d’un millier de militants mutualistes à cette réflexion témoigne de cette exigence de partager les défis posés aujourd’hui aux mutuelles, mais aussi de rechercher des solutions durables pour imaginer la Mutualité de demain.

Le « pré-rapport », destiné à nourrir les débats préparatoires du Congrès de la Mutualité à Nantes prévu en juin 2015, revient dans une première partie sur la place et le rôle des mutuelles dans le système de santé. Après un retour sur les soixante années qui ont suivi la création de la Sécurité sociale et la place des mutuelles dans ce nouveau contexte, l’analyse des réformes récentes (depuis 2008 et surtout depuis le précédent Congrès en 2012) montre la tendance à l’étatisation et à la restriction des marges de manoeuvre des mutuelles.

Les deuxième et troisième parties tirent les leçons de cette tendance de fond et interrogent le rôle et les missions des mutuelles dans le champ de la protection sociale et au service de leurs adhérents. Elles proposent les objectifs que le mouvement pourrait se donner en tant qu’acteur global de santé et de protection sociale. Chemin faisant, elles proposent une première piste de voies et moyens permettant aux mutuelles de relever le défi. Ce sont à la fois ces objectifs et conditions qui sont au coeur des réflexions à mener dans la perspective du Congrès de Nantes.

De la création de la sécurité sociale 

à la « généralisation de la complémentaire santé », 

la reconnaissance d’une place mais non d’un rôle.

1.1. Les mutuelles face à la création de la Sécurité sociale : une place et un rôle reconnus dans le système de santé.

Les mutuelles ont été précurseurs et pionnières en matière de mutualisation des risques et d’accès aux soins. Elles ont inscrit leurs « réalisations » sanitaires et sociales dans la perspective
plus large de protection et de développement de la personne. Elles ont toujours conçu leur activité d’assurance comme un moyen et non une fin en soi. En faisant de la communauté des adhérents le coeur de leur politique, elles ont donné une pleine reconnaissance à la « démocratie sociale » qui est au coeur du pacte social républicain.

La création de la Sécurité sociale en 1945 a redéfini la place des mutuelles dans le paysage de la protection sociale.

Alors même que les premières années de la Sécurité sociale ont été largement consacrées à la construction des régimes et au développement de droits sociaux orientés vers la compensation des pertes de revenu, les mutuelles se sont définies très tôt comme des acteurs de santé, clairement orientés vers l’offre de soins.

La volonté politique des créateurs de la Sécurité sociale de ne pas mettre en place un système de santé entièrement gratuit a entraîné la création du « ticket modérateur » qui a été délibérément présenté comme un champ pour la « prévoyance libre ». En parallèle, certaines mutuelles se sont vu reconnaître par le législateur la gestion de régimes de Sécurité sociale.

Dès l’origine donc, les mutuelles ont occupé une « place » à la fois dans le développement de l’offre de soins et comme financeur en complément de la Sécurité sociale.

Pendant des décennies, la donne issue de 1945 a fonctionné sans difficulté majeure. Du fait de leur ancrage dans l’offre de soins les mutuelles ont constamment agi pour son développement.

Du fait de leur vision large des questions de santé, les mutuelles ont exprimé très tôt la volonté de pouvoir jouer un rôle d’acteur du système de santé (congrès de La Baule en 1961).

Elles ont pris parti pour l’instauration de conventions avec les professions de santé. Elles ont fait de l’accès aux soins un principe constant d’action et d’expression, militant en ce sens contre l’instauration d’une franchise en 1959, en faveur du tiers payant en 1964, contre le ticket modérateur d’ordre public dès 1967.

Il s’agissait pour la Mutualité, de « convertir sa position complémentaire en dynamique sociale », en concrétisant un militantisme du développement sanitaire et social, partenaire des pouvoirs publics tout en revendiquant sa pleine « indépendance » (congrès de Saint-Malo en 1967).

1.2. La création de la CMU-C et la loi du 13 août 2004 : vers une articulation des interventions de l’assurance maladie et des organismes complémentaires.

Les années 1980 vont contribuer à modifier la place des mutuelles dans le système de santé.
Les problèmes récurrents de financement de l’assurance maladie vont conduire les pouvoirs publics à utiliser les mutuelles comme un amortisseur social en transférant vers elles la prise en charge de dépenses. Ce mouvement n’a pas été assumé politiquement et n’a donné lieu à aucun débat public sur les conséquences que cela induisait en matière d’ « articulation » nécessaire des acteurs, notamment pour maîtriser les dépenses de santé.

La conséquence de ce mouvement a été la place croissante donnée aux mutuelles, rejointes par d’autres organismes complémentaires (sociétés d’assurance et institutions de prévoyance), dans le financement des dépenses de santé. La création de la couverture maladie universelle en 1999, qui parachève l’universalisation des droits sociaux en matière de santé, s’est accompagnée de la création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui peut être considérée comme une expression du droit à une protection sociale maladie complémentaire.

Cette innovation va transformer le paysage de la protection maladie. En effet, pour la première fois le législateur a reconnu que l’accès aux soins implique de considérer le niveau de protection globale apportée à la fois par l’assurance maladie obligatoire (AMO) et par l’assurance maladie complémentaire (AMC). Il a organisé l’accès à l’AMC par des prestations spécifiques dérogatoires du droit commun et sous conditions de ressources. Mais dans le même temps il a assimilé juridiquement une prestation complémentaire à une prestation de Sécurité sociale. Corollaire logique, l’AMO a été autorisée à assurer la gestion de cette prestation.

Cet événement majeur était ainsi porteur d’évolutions en partie contradictoires.

En effet, on pouvait considérer que la nouvelle donne créée par la CMU/CMU-C rendait nécessaire une nouvelle articulation entre l’AMO et l’AMC comme elle rendait aussi possible une gestion des prestations complémentaires par l’AMO.

La loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie a clairement fait le choix de l’articulation, mais cela ne s’est jamais traduit dans les faits.

Elle avait pour ambition de veiller à la cohérence des interventions respectives de l’AMO et de l’AMC dans le cadre du « parcours de soins », et d’institutionnaliser le partenariat des financeurs avec la création de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM). La présence de l’UNOCAM au sein de l’Institut des données de santé a concrétisé également la participation des AMC à la gestion du risque et le partage des informations.

Le législateur manifestait par là une logique dans son approche du sujet. Puisque les deux financeurs permettent une prise en charge complète, la nécessité d’organiser cette complémentarité à travers la poursuite d’objectifs communs (l’accès aux soins, la régulation des dépenses) impliquait un partage de responsabilités et d’outils. Malheureusement, aucune volonté politique ne s’est manifestée ni à la CNAMTS ni chez les pouvoirs publics.


1.3. L’absence de rôle pour la Mutualité dans le système de santé.

Les pouvoirs publics vont amorcer progressivement une double évolution de « mise sous tutelle » des mutuelles, d’abord par la fiscalité, ensuite par la réglementation des contrats, sans objectif d’intérêt général.

La taxation de la santé, ou comment renchérir l’accès à la couverture complémentaire au lieu de l’encourager.

En matière de fiscalité, les années 2008-2013 ont vu les AMC devenir financeurs quasi exclusifs du Fonds pour la couverture maladie universelle (Fonds CMU), puis contributeurs au budget de l’Etat et de la CNAMTS avec le relèvement du taux de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA), enfin contributeurs de l’assurance maladie pour le financement d’une rémunération forfaitaire du médecin traitant.

Il est important de s’arrêter un instant sur ces mesures qui sur le fond traduisent de manière emblématique le court-termisme budgétaire au détriment de l’accès aux soins et le refus délibéré d’une articulation des financeurs.

Lors de la création de la CMU et de la CMU-C en 2000, l’Etat était le principal financeur du Fonds CMU avec une dotation de 800 M€ pour un budget total de 1 Md€. En 2013 sur un budget total de 2,43 Md€, les AMC versent 2,066 M€ (l’affectation d’une part de la taxe sur les tabacs permet de boucler le budget – 0,3 M€ -).

La taxe « CMU » pesant sur les AMC est passée de 1,75 % de leur chiffre d’affaires en 2000 à 6,27 % en 2011.

L’Etat s’est retiré du financement du Fonds qui rappelons-le verse aux organismes concernés (AMO et AMC) un montant forfaitaire par bénéficiaire de la CMU-C géré.

Ce transfert de financement quasi-intégral ne s’est accompagné d’aucune responsabilité des AMC dans la gouvernance du Fonds CMU.

Au-delà de cette incohérence, en contradiction avec la volonté du législateur en 2004 d’associer les AMC à la régulation du système de santé, l’alourdissement des charges des AMC est absurde du point de vue des objectifs recherchés.

En effet, le Fonds CMU contribue au financement de la part complémentaire de celles et ceux qui ont des difficultés financières pour avoir une couverture complémentaire. Or, l’alourdissement des charges des AMC va mécaniquement renchérir le coût de la couverture complémentaire. En faisant financer l’accès à la complémentaire par les détenteurs d’une couverture complémentaire, c’est-à-dire en organisant une solidarité très partielle en lieu et place de la solidarité nationale, le mécanisme budgétaire créé pour diminuer les contributions publiques (et notamment celle de l’Etat) va de fait aboutir à l’inverse du but recherché.

Il faudra en effet toujours plus de ressources au Fonds CMU pour compenser la hausse du coût de la couverture complémentaire qui aura été causée elle-même par une augmentation de la taxe CMU. Ceci illustre l’effet pervers d’une mesure fiscale introduite pour compenser un désengagement de l’Etat et qui se traduit par un recul de la logique solidaire.

Un pas supplémentaire a été franchi ensuite en 2011 avec la hausse de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance passée en un an d’une exonération à un taux de 7 %. Depuis 2002 toutes les AMC étaient exonérées de TSCA pour les contrats « solidaires et responsables ». Ce dispositif fiscal avait pour but de diffuser la souscription de contrats « vertueux » comportant essentiellement des obligations de prise en charge (pour favoriser l’accès aux soins). Ce dispositif permettait de mettre toutes les AMC à égalité pourvu qu’elles s’inscrivent dans l’objectif fixé par le législateur.

Ce dispositif peu contraignant a abouti à ce que la quasi-totalité des couvertures complémentaires soient éligibles à ce régime fiscal dérogatoire. De fait, le ministère des finances a considéré que l’incitation fiscale avait produit l’effet recherché et qu’un taux de droit commun pouvait être envisagé compte tenu du fort rendement budgétaire de la mesure (plus de 2 Md€ affectés aux caisses nationales de Sécurité sociale).

À aucun moment, il n’est venu à l’esprit des pouvoirs publics que ce renchérissement du coût de la couverture complémentaire était pénalisant en termes d’accès aux soins ni que le maintien d’une fiscalité incitative pouvait être justifiée par des contreparties nouvelles, plus structurantes que les anciennes, pour renforcer la logique de régulation au-delà de l’accès aux soins. Il n’est venu nullement à l’esprit du ministère que cette taxe, qui est un droit d’enregistrement, était à la charge de l’adhérent et non de l’organisme d’assurance.

Ceci a abouti à la hausse du coût de la couverture complémentaire, les AMC ne pouvant que répercuter à plus ou moins brève échéance ce prélèvement de plus de 2 Md€ (sur un total de chiffres d’affaires global d’un peu moins de 30 Md€).

Lorsque les effets sociaux de cette réalité économique pourtant évidente (les taxes sont payées par leurs redevables, les AMC ne jouant au final qu’un rôle de collecte fiscale) apparurent au grand jour, une polémique du plus mauvais aloi surgit sur les « réserves » des AMC et des mutuelles en particulier. En effet, des voix s’élevèrent à l’époque (2008) pour considérer que les mutuelles, eu égard à leurs « réserves », pouvaient acquitter la TSCA sans en répercuter les coûts sur les cotisations.

De manière totalement inédite, c’est l’Autorité de contrôle prudentiel (ACP), chargée du contrôle de la solvabilité des établissements bancaires et d’assurance, qui dut intervenir auprès de la représentation nationale (des députés avaient l’intention de déposer un amendement pour « taxer » les « réserves » des mutuelles) pour expliquer que ces « réserves », dont le niveau est pour leur plus grande partie fixé réglementairement, s’établissaient à un niveau normal, et que surtout, eu égard à leur mode de constitution (accumulation lente des excédents de gestion) les taxer reviendrait à fragiliser fortement les mutuelles. Au passage, il était relevé le non-sens économique de faire financer une charge pérenne par des fonds propres, qui ne sont constitués que pour répondre à un événement par nature non pérenne.

Les députés renoncèrent à leur idée de taxer les « réserves » des mutuelles, mais obtinrent en contrepartie que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 fasse obligation aux AMC de publier leurs « frais de gestion ». Cette initiative, totalement inédite elle aussi pour des organismes de droit privé, révélait bien la méconnaissance avérée des organismes complémentaires, soumis à des contraintes économiques de marché (contraintes voulues par les pouvoirs publics) en termes d’équilibre et de solvabilité, mais en même temps indispensables pour l’accès aux soins.
Méconnaissance qui a débouché sur un véritable « choc fiscal » avec un taux de prélèvement passé de 2,75 % du chiffre d’affaires à près de 15 % en moins de cinq ans.

La mesure de publication des frais de gestion a été accompagnée par une campagne de désinformation autour de pseudo-comparaisons entre les frais de gestion de l’AMO et des AMC.
Outre que de telles comparaisons sont extrêmement difficiles à établir sur des bases objectives (comme la DREES vient de le rappeler pour la deuxième année consécutive), leur utilisation dans le débat public illustre bien qu’un changement d’approche était en cours.

À la conception réaliste, pragmatique et responsable d’une articulation entre l’AMO et les AMC (qui était l’option prise par le législateur en 1999 et 2004, rappelons-le) succédait de manière progressive un autre type de relations entre l’AMO et les AMC.

Après une période qui a vu l’AMO transférer une partie de ses charges du côté des AMC, ce sont maintenant une partie des ressources des AMC qui sont transférées à l’AMO comme on l’a vu avec le « forfait médecin traitant » en 2013.

Mais les ressources des AMC ne sont que les cotisations payées par les ménages.

C’est donc bien un prélèvement nouveau qui est mis en place, renchérissant l’accès à une couverture complémentaire, sans rien apporter à la régulation et à la maîtrise des dépenses de santé.

La réglementation des garanties et des prix.

– La « généralisation » de la complémentaire santé

L’exemple de la fiscalité illustre la volonté d’une mise à contribution des AMC plutôt que de poser la question de leur articulation avec l’AMO et de leur rôle dans le système de santé.

Plus la place des AMC devient économiquement significative notamment du fait du recul de l’AMO, plus leur rôle est nié, et plus les pouvoirs publics cherchent à « gérer » l’AMC comme l’AMO dans la seule logique de solvabilisation des dépenses en réglementant garanties et prix.

Plus les pouvoirs publics admettent que la couverture complémentaire est un élément de l’accès aux soins, plus ils s’efforcent de mettre sous contrôle leurs opérateurs. Pourtant l’annonce de « la généralisation de la complémentaire santé » par le Président de la République au Congrès de la Mutualité en octobre 2012 aurait dû être l’occasion d’une remise en cohérence et en perspective de l’intervention des complémentaires en articulation avec la Sécurité sociale.

L’enjeu était moins l’extension quantitative, 96 % de la population étant aujourd’hui couvertes, que la recherche d’une homogénéisation des couvertures, marquées par « des modes d’accès très divers, des garanties inégales » selon l’expression du HCAAM dans son rapport de juillet 2013 sur la généralisation de la complémentaire santé.

Les Français sont inégaux face à la couverture complémentaire et cette inégalité résulte en grande partie des choix fiscaux et sociaux effectués par les pouvoirs publics.

Il s’agissait donc de remettre une politique publique à l’endroit et de s’assurer que les dépenses sociales et fiscales très importantes consenties par la collectivité nationale pour encourager et faciliter la couverture complémentaire, près de 6 Md€ (HCAAM), satisfont à un double critère de justice et d’efficience. Le Président de la République n’a-t-il pas évoqué le « gâchis financier » d’un dispositif qui semble concentrer une très grande partie des aides vers les salariés ?
Si la formule a paru excessive à beaucoup, elle avait le mérite de mettre l’accent sur les questions centrales, à savoir la pertinence de la dépense sociale et fiscale… et l’exclusion de la complémentaire santé des plus fragiles.

Le Président de la République avait d’ailleurs ciblé les deux axes de la généralisation d’une couverture complémentaire « de qualité » : la rénovation du régime des contrats « solidaires et responsables » et la réforme des mesures fiscales et sociales concernant les AMC.

Par la rénovation des « contrats solidaires et responsables », il était question de travailler à la « qualité » de la couverture complémentaire, qualité en termes d’accès aux soins et de rôle des AMC dans la régulation des dépenses.

Par la fiscalité, il était question de travailler à l’accessibilité de la couverture complémentaire, en interrogeant fondamentalement les choix fiscaux effectués année après année : le niveau de déductibilité sociale et fiscale des contributions des employeurs à la couverture complémentaire obligatoire, le financement de la CMU-C, les taux applicables de TSCA.

Une fois ces réformes menées il aurait été possible de traiter l’autre question de la « généralisation », à savoir : que « fait-on » des AMC dans un système de santé et d’assurance maladie marqué par la crise financière endémique, le poids vertigineux de la dette sociale, les conséquences du vieillissement et de la « chronicisation » des maladies, et par l’impératif d’organiser le parcours de soins ?

Quel « rôle » leur donne-t-on « à côté » de l’AMO ?
En réalité, ce n’est pas comme cela que les choses se sont passées.

– L’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013.

Il a été décidé, sans débat public ni concertation avec l’ensemble des acteurs du système de santé, de généraliser pour toutes les entreprises un mode de couverture, collectif et obligatoire, fragilisant ainsi le mode de couverture individuelle, majoritaire, ne bénéficiant de quasiment aucune aide publique, et ayant fait la preuve d’une certaine solidarité intergénérationnelle.

La diffusion de ce mode de couverture bouleverse le modèle économique de la couverture complémentaire puisque la migration s’effectue au profit de contrats économiquement déséquilibrés (bien qu’aidés). C’est la raison pour laquelle certains observateurs ont pu parler de « tsunami », non pour ses effets majeurs sur l’accès aux soins, mais pour la recomposition économique globale du marché des AMC.

L’ANI a ouvert un chemin différent de celui de la généralisation tel que tracé à Nice en octobre 2012, marqué par un double mouvement de réglementation (des garanties et des prix) et de jeu du marché. Au cours de l’année 2013, les pouvoirs publics ont amélioré les conditions d’accès à la CMU-C et de l’ACS (revalorisation des aides et des plafonds) ce qui ressemble à un renoncement de la régulation de l’intervention des AMC, préférant le renforcement des filets de sécurité au détriment du droit commun.

C’est dans ce modèle que s’est inscrite la poursuite du chantier de la généralisation.

– La rénovation des contrats solidaires et responsables et la mise en concurrence pour l’ACS.

Le Gouvernement a publié à la rentrée 2014 les décrets d’application tant de la Loi sur la sécurisation de l’emploi (LSE) – notamment couverture minimale et conditions de passation d’appels d’offres de branche – que de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014. La LFSS comportait deux dispositions principales concernant la généralisation : le nouveau régime du contrat solidaire et responsable (dont le contenu sera ensuite fixé par décret) et les principes d’une mise en concurrence des AMC qui sélectionnera les opérateurs éligibles au dispositif de l’aide à la complémentaire santé (dispositif fiscal qui permet aux AMC de déduire de leurs charges fiscales une part du montant de l’aide dont bénéficient les personnes relevant de l’ACS).

Le nouveau régime du contrat solidaire et responsable comporte une innovation majeure, demandée avec force par la Mutualité Française, à savoir l’incitation fiscale à exclure des garanties des prestations au-delà de plafonds (en optique et s’agissant de dépassements d’honoraires). Une prise en charge au-delà des plafonds fixés par décret entraînera une TSCA au taux de 14 % et non de 7 %.

L’idée du plafonnement a été constamment défendue par la Mutualité qui considère avoir été entendue sur ce point même si le niveau des plafonds est globalement trop haut, notamment pour les dépassements d’honoraires (dont les plafonds sont par ailleurs incohérents avec le contrat d’accès aux soins) et pour l’optique.

A côté de cette innovation qui concrétise un besoin de régulation, le nouveau régime a défini un panier qui va conduire à renchérir le coût de la couverture complémentaire.

Le décret concernant la mise en concurrence des AMC pour la gestion du dispositif ACS va encore plus loin dans la réglementation des garanties (avec trois niveaux de garanties) et dans la pression mise sur les prix qui sera un des critères essentiels du choix des opérateurs. L’impact majeur du dispositif tient à la volonté des pouvoirs publics de réduire drastiquement le nombre d’AMC qui protègent aujourd’hui les personnes bénéficiaires de l’ACS, en faisant passer leur nombre de 400 à une trentaine. La mise en oeuvre de la généralisation se poursuit ainsi selon le même modèle que celui initié par l’ANI et se traduit par la multiplication des différents paniers de soins réglementés, non seulement illisibles pour les usagers, mais parfois incohérents entre eux.

Aujourd’hui cohabitent quatre types de paniers de soins : celui de la CMU-C, celui de l’ANI/LSE (la « couverture minimale »), celui du nouveau régime des contrats solidaires et responsables, ceux de la mise en concurrence ACS. Exemple d’incohérence : en matière de soins dentaires la « couverture minimale » prend en charge jusqu’à 125 % du tarif de la Sécurité sociale alors que le contrat responsable n’impose que 100 %.
La complexité administrative est devenue telle qu’il a fallu accorder un délai conséquent aux AMC pour se conformer à cette réglementation.

Mais cette réglementation fortement accrue est censée fixer le cadre d’une concurrence intensifiée.

Cela est bien évidemment le cas dans le cadre de l’ANI/LSE et cela le sera davantage encore dans le cadre de l’ACS. C’est pourquoi n’hésitons pas à parler d’un véritable tournant « libéral étatique » dans lequel il s’agit d’abord de réglementer à outrance pour ensuite exposer au jeu du marché… sur le seul critère du prix renonçant ainsi à l’apport des complémentaires dans la régulation et à leur capacité d’innovation.

Dans tous les cas la lisibilité et la simplicité d’accès pour l’ensemble des acteurs n’ont pas été renforcées.

La multiplication de réponses segmentées au profit de populations particulières entretiendra la logique de filets de sécurité.

Enfin, le renchérissement global pour les bénéficiaires sans aucune réforme d’ensemble de la fiscalité des AMC présente le risque que la généralisation de la complémentaire santé pour tous se traduise par moins de couverture pour chacun.

La revalorisation des aides et des plafonds de la CMU-C et de l’ACS sont à la charge des AMC avec les effets pervers que l’on a pointés plus haut. La fiscalité applicable au nouveau régime des contrats solidaires et responsables n’a nullement été modifiée en dépit des obligations nouvelles de prise en charge. Pire, une personne qui n’aura les moyens de se couvrir qu’en deçà du niveau du contrat solidaire et responsable à cause de son coût se verra appliquer une fiscalité pénalisante !
Le coût de l’ANI a été chiffré à près de 2 Md€ supplémentaires pour les finances publiques alors que cette somme aurait largement suffi pour traiter de la question de la fiscalité applicable aux différents modes de protection.

Conscient qu’il avait sciemment « botté en touche », le Gouvernement s’est fixé une contrainte de rendez-vous à la rentrée 2014. En effet, l’article 3 de la LSE dispose que « Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 15 septembre 2014, un rapport sur les aides directes et indirectes accordées au financement de la complémentaire santé ainsi que sur une refonte de la fiscalité appliquée aux contrats. Il réalise également un point d’étape des négociations de branche en cours. Cette étude de la refonte de la fiscalité est réalisée au regard de l’objectif fixé de généraliser la couverture complémentaire santé à tous les Français, à l’horizon de 2017. »

Avec le recul, n’aurait-il pas été plus simple, plus lisible, plus cohérent de privilégier les deux axes mis en avant par le Président de la République lors du Congrès de Nice : fixer les principes d’une couverture complémentaire « de qualité », puis procéder à une réforme fiscale qui en assurerait l’accessibilité et la régulation ?

Quelles leçons, au final, tirer des réformes récentes ?


« Le rôle des organismes complémentaires d’assurance maladie n’a, malgré la création de l’UNOCAM et la formalisation de leur place dans certains dispositifs législatifs, jamais fait l’objet d’une affirmation claire et de principe. Il n’est d’ailleurs pas sûr, eu égard à la liberté qui doit présider à l’activité d’assurance, qu’une telle formulation générale soit envisageable »,

Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie,
« Avenir de l’assurance maladie : les options du HCAAM », mars 2012, p.30.

Le retour sur l’histoire de l’assurance maladie montre que les pouvoirs publics n’ont pas voulu définir un rôle pour les mutuelles.

Les dernières réformes font apparaître une nouvelle ère de la « complémentaire santé ».
La réglementation forte des garanties, dans un contexte de marché, ainsi que l’accent mis exclusivement sur la solvabilisation des dépenses de soins, à l’exclusion de toute autre forme d’intervention sociale, va accentuer l’indifférenciation des acteurs et dépersonnaliser la relation de la mutuelle avec ses adhérents.

N’est-il pas temps de sortir d’un schéma où la place des mutuelles est limitée à compléter les remboursements de l’AMO qui font, par ailleurs, primer la dimension curative sur toute autre forme d’intervention ?
N’est-il pas temps de définir le rôle que nous voulons jouer auprès de nos adhérents ?
N’est-il pas temps d’aller au-delà du rôle de « complémentaire santé » qui a parfois tendance à enfermer la Mutualité dans un rôle institutionnel et de calquer l’intervention des mutuelles sur les missions de l’AMO, notamment en matière de « gestion du risque » ?


De fait, c’est à une interrogation sur le sens et les attentes d’une « articulation » entre l’AMO et les AMC qu’il conviendrait sans doute de procéder tant les années récentes ont montré les difficultés pour l’AMO de construire un partenariat avec les AMC. Qu’il s’agisse des systèmes d’information, des négociations conventionnelles, des informations nécessaires au pilotage des dépenses, et plus récemment du tiers payant, l’AMO fait cavalier seul.

Il est d’ailleurs intéressant de noter que cette position de l’AMO est contemporaine du moment où la gouvernance de l’assurance maladie s’est coupée de son enracinement dans la démocratie sociale, faisant émerger une approche technique, voire technocratique, des questions de santé.

C’est pourquoi il est permis de s’interroger sur la place institutionnelle que peuvent revendiquer les AMC au sein du système de santé.
Il convient, bien évidemment, de s’interroger sur une gouvernance dont chacun reconnaît qu’elle n’a pas répondu à toutes les attentes, qu’il s’agisse de la loi réformant l’assurance maladie ou de la loi créant les agences régionales de santé. La loi de santé qui s’annonce sera-t-elle à la hauteur des enjeux ? On doit l’espérer car il est urgent pour l’Etat de jouer pleinement son rôle de régulateur d’un système de santé où interviennent de nombreux acteurs, qu’ils soient publics ou privés.

Si l’articulation de l’AMO et des AMC doit être une piste d’avenir, alors il est nécessaire que les pouvoirs publics construisent, avec les acteurs concernés, cette articulation. C’est le sens du « pacte solidaire » proposé par la Mutualité à l’issue de son dernier Congrès à Nice en octobre 2012.

Mais il apparaît, au regard des dix ans qui viennent de s’écouler, que cette articulation devra sans doute être posée en des termes nouveaux, au-delà d’une relation AMO/AMC qui n’a pas produit les résultats attendus.

Du côté des AMC, c’est aussi à une réflexion sur le « rôle » de l’UNOCAM qu’il faut procéder. L’UNOCAM a-t-elle permis aux trois familles d’AMC de jouer pleinement leur rôle dans le système de santé ?

L’UNOCAM a-t-elle permis aux trois familles de s’unir avec efficacité tout en préservant leur identité propre ? N’a-t-elle pas contribué à l’indifférenciation des acteurs sans leur donner un surcroît d’influence ?

C’est, enfin, une réflexion sur le positionnement des AMC vis-à-vis de l’opérateur historique de la Sécurité sociale, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qu’il faut mener. Le paradoxe est étonnant : à l’engagement sans faille des mutuelles pour défendre la Sécurité sociale, la réponse a été une volonté d’éviction au lieu du partenariat voulu par le législateur.

Il est donc nécessaire de repenser le pilotage du système de santé en donnant à chacun des acteurs le rôle qui doit être le sien. Mais il est plus que nécessaire, pour les mutuelles, qui ne se définissent pas seulement comme des « complémentaires santé », de s’interroger sur leurs missions et leurs ambitions.

Quelles ambitions pour les mutuelles,

acteurs de l’utilité sociale ?


« Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif (…). Elles mènent au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. Ces statuts définissent leur objet social, leur champ d’activité et leurs modalités de fonctionnement, conformément aux dispositions du présent code »

(article L. 111-1 du code de la Mutualité).


Dans le contexte difficile précédemment décrit, les mutuelles continuent de faire la preuve de leur capacité d’innovation dans de nombreux domaines. Les initiatives en matière de soins de premier recours, de télémédecine, ou encore dans le secteur de la petite enfance en témoignent.
Pourtant, les mutuelles sont de plus en plus souvent accusées de ne plus jouer leur rôle, ces critiques étant le plus souvent fondées sur une confusion entre les causes et les conséquences. Une réponse durable doit s’attaquer aux causes, en s’accordant sur les finalités.

3.1. Les finalités.

Renforcer la mutualisation pour renouer avec la solidarité

Les mutuelles sont essentielles pour accéder aux soins. En effet, le reste à charge des ménages atteignait 17,6 milliards d’euros en 2012, soit 9,6 % de la consommation de soins et biens médicaux (comme en 2011). En outre, le renoncement aux soins est aujourd’hui en progression (1), ce qui nourrit une perte de confiance dans un système de protection qui protège moins et qui ne corrige pas les inégalités sociales.

Selon la DREES, s’appuyant sur un baromètre réalisé par l’institut CSA en 2013 demandant notamment aux habitants de huit pays de l’Union européenne et des États-Unis si le système de santé actuel garantit l’égalité d’accès aux soins médicaux pour tous les citoyens, la France ne se classe qu’en 4e position en termes d’égalité d’accès aux soins (44 %), loin derrière la Grande-
Bretagne (59 %) ou l’Espagne (67 %). » (2)

Les restes à charge des ménages progressent plus rapidement que le revenu disponible brut en dépit de la hausse des prestations des complémentaires. Les données des comptes nationaux de la santé montrent en effet que les dépenses de santé ont augmenté de 4 % par an en moyenne entre 2000 et 2012 à un rythme bien supérieur à celui du revenu disponible brut (qui n’a lui progressé que de 3,1 %). La charge pour les AMC a ainsi augmenté (+4,9 % par an sur la même période), ce qui s’est traduit par une hausse des cotisations.

Le rôle des AMC est parfois contesté au motif qu’elles seraient la cause de l’émergence d’un système de santé « à deux vitesses ». Ceux qui alimentent ce discours confondent les causes et les conséquences. En tout état de cause, dans un contexte où les mutuelles jouent un rôle de plus en plus important, il est primordial d’étendre la solidarité au-delà de l’assurance maladie. C’est un des points majeurs des débats qui se sont déroulés autour du Projet stratégique. Pour les militants « on ne peut être mutualiste sans être solidaire ».

Comme le montre la DREES dans son étude publiée en septembre 2013 (3), les trois quarts des bénéficiaires d’un contrat individuel d’une mutuelle ont une tarification ralentissant après 60 ans ou restant stable. À l’inverse, 85 % des bénéficiaires d’un contrat individuel d’une société d’assurance ont une tarification qui augmente avec l’âge. En d’autres termes, les mutuelles ne procèdent pas à l’exclusion par les tarifs des personnes les plus âgées (et potentiellement à plus fort risque).

Sans contreparties, notamment fiscales, les opérateurs, placés dans un monde concurrentiel n’ont pourtant, économiquement, pas « intérêt » à pratiquer ce type de solidarité. Combien de temps les pratiques de solidarité pourront-elles perdurer sans une politique qui les soutient et les encourage ? Or, l’outil fiscal n’a jamais été pensé pour encourager les pratiques de solidarité des AMC.

Les questions de la mutualisation et de la solidarité intergénérationnelle sont manifestement absentes du chantier de la généralisation de la complémentaire santé malgré l’extension de la portabilité des contrats collectifs et de la création d’un critère de « haut degré de solidarité » intégré dans les appels d’offres des contrats ANI. Il faut ouvrir à nouveau ces chantiers et, comme l’ont souligné les militants mutualistes lors des débats autour du Projet stratégique « il nous faut à présent réorganiser une forme de solidarité en lien avec notre époque ».

Développer les réseaux pour faciliter l’accès aux soins et stimuler la qualité.

La question du coût de la couverture complémentaire est durablement installée dans le paysage de la protection sociale. Que ce soit à travers l’encouragement du consumérisme, de la comparaison, de la publication des frais de gestion, ou que ce soit à travers les logiques d’appel d’offres (pour la couverture « frais de santé » des branches professionnelles pour les personnes éligibles à l’ACS), les pouvoirs publics poursuivent le même but : s’assurer que les AMC offrent une couverture complémentaire à un coût « accessible ».

Le HCAAM rappelait dans son rapport de juillet 2013 que le Conseil constitutionnel et le Conseil d’Etat avaient fait du coût de la couverture complémentaire un élément d’appréciation en vue de vérifier si des modifications du périmètre de prise en charge par l’AMO étaient de nature à porter atteinte au principe constitutionnel selon lequel la Nation doit aux citoyens la protection de la santé (11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946).

Les pouvoirs publics ont multiplié les décisions incohérentes à ce sujet, à commencer par la taxation de la santé via la fiscalité de la couverture complémentaire.

Une erreur d’appréciation a également été commise en ne voyant pas que l’un des postes de dépenses le plus dynamique depuis dix ans était le poste des dépenses mal ou peu remboursées par l’AMO, précisément parce que le moins bien régulé.

Or, de manière incompréhensible, au moment où les pouvoirs publics renchérissaient l’accès à une couverture complémentaire, ils privaient les AMC des outils leur permettant de favoriser l’accès à des soins parmi les moins pris en charge et les moins régulés par l’AMO.

Les mutuelles doivent pouvoir conventionner avec l’ensemble des professionnels de santé.
La loi « Le Roux » a permis d’étendre le champ de conventionnement des mutuelles. Son périmètre reste toutefois beaucoup trop limité pour permettre aux mutuelles de jouer leur rôle dans la régulation.

Il est d’ailleurs incohérent de vouloir mettre les mutuelles à contribution pour intervenir davantage en matière de dépassements d’honoraires (en prétextant que toute diminution de la prise en charge aurait un effet négatif sur l’accès aux soins, confondant une fois de plus la cause et la conséquence) tout en leur refusant délibérément de pouvoir passer des conventions avec les professions médicales. Là aussi, cela illustre la volonté d’assigner une place (solvabiliser les dépassements) sans reconnaître un rôle positif dans le système de santé : en effet tous les dépassements ne sont pas infondés (encore faut-il vérifier leur tact et mesure et prendre les sanctions qui s’imposent le cas échéant), mais les prendre en charge implique des conditions et des contreparties dans le cadre d’un contrat. Or celui-ci n’est pas possible aujourd’hui en raison des restrictions de la loi « Le Roux ».

Les militants mutualistes ont, lors des débats autour du Projet stratégique, clairement affirmé la nécessité d’une stratégie partenariale avec, en première place, des liens élargis avec l’ensemble des professionnels de santé.

Il est à espérer que les pouvoirs publics prennent rapidement conscience que les restrictions de la loi ne sont pas conformes aux attentes des patients ni même aux intérêts des professionnels de santé.

Nous ne répéterons jamais assez que la seule solvabilisation des dépenses de santé sans réflexion sur l’organisation des parcours et la pertinence des actes, n’est pas la solution.

Accompagner les adhérents dans leur parcours de santé et répondre aux nouveaux besoins sociaux.


En mars 2012, dans un rapport sur les évolutions de l’assurance maladie, le HCAAM mettait en avant la nécessaire évolution du système de santé vers la mise en place du « parcours de santé » prenant notamment en compte les situations de chronicité de la maladie, la nécessaire coordination des acteurs et le décloisonnement des filières, l’évolution de la démographie.

Les mutuelles ont un rôle à jouer dans l’animation de ce parcours de santé. En tant qu’assureurs et offreurs de soins et de services, elles figurent en effet parmi les seuls acteurs « maîtrisant » l’ensemble de ce parcours.

L’articulation des activités de couverture complémentaire et d’offre de soins et services est ainsi un enjeu majeur comme l’ont souligné avec force les mutualistes au cours des nombreux débats du « Projet stratégique ». Les mutuelles doivent « oser innover » et poursuivre la démarche engagée à la suite du Congrès de Nice qui avait fait des soins de premier recours, déclinés dans le cadre du programme GASPAR (Garantir l’Accès aux Soins de Premier Recours), un axe majeur de la Mutualité.

Les débats autour du Projet stratégique ont confirmé l’attachement des militants mutualistes à la santé mais ont aussi montré que si la santé est le coeur de métier des mutuelles, le mutualisme a historiquement une vocation plus large. Dans un contexte concurrentiel, où les besoins des adhérents ne se réduisent pas, loin de là, à la solvabilisation de leurs dépenses de soins, les mutuelles doivent conquérir d’autres territoires.

Les mutuelles doivent se positionner comme un véritable « compagnon de vie » de leurs adhérents en renforçant leur rôle d’acteur de prévention et d’éducation à la santé, mais aussi en agissant sur les déterminants de santé en direction de publics fragiles : jeunes, familles monoparentales, seniors, etc. ; en optant pour une prise en charge globale de l’adhérent tout au long de sa vie ; en diversifiant leurs activités par des services et conseils connexes aux métiers de la santé (assistance, action sociale, prévoyance, dépendance).

Elles doivent ainsi développer d’autres moyens d’actions et de filières tels que la domotique, l’aide aux aidants, l’accompagnement moral et psychologique de la personne, l’accompagnement à la parentalité, le coaching notamment dans le cas de pathologies lourdes ou d’addictions, le logement voire le secteur funéraire. Enfin, elles doivent jouer un rôle dans la représentation des usagers du système de santé afin de permettre à leurs adhérents de donner leur avis sur la qualité et la pertinence des soins reçus, et en retour, de mettre à disposition des informations pour faciliter l’accès aux soins et aux structures existantes.

La nécessaire satisfaction de besoins sociaux nouveaux rencontre la nécessité pour les mutuelles de développer une « offre globale » dans un contexte où elles sont concurrencées sur leur coeur de métier par des acteurs qui ont fait de la diversification un enjeu stratégique. Dans ce contexte, comme l’ont souligné les militants, l’articulation entre les mutuelles du livre II et du livre III constituera un point central de cette stratégie de conquête.

Il faut également relever que la forte réglementation de la « complémentaire santé » déplace inévitablement la capacité d’innovation vers les services que les mutuelles peuvent apporter à leurs membres.

Ces pistes de réflexion montrent bien que l’avenir des mutuelles se situe sans doute dans un nouvel équilibre économique entre la dimension assurancielle et la dimension services de leurs activités et de leurs offres. L’avènement des nouvelles technologies et du progrès technique changera rapidement le métier des mutuelles. Plus globalement, avec la connaissance de plus en plus fine du risque et la réduction de l’aléa médical (grâce à la connaissance du génome par exemple), la fonction même de l’assureur évoluera vers le service.

3.2. Les moyens.

Les « nouvelles frontières » du mouvement mutualiste.

Depuis plusieurs années, les mutuelles ont été confrontées à une évolution structurelle de leur cadre d’intervention.

L’homogénéisation des règles applicables à toutes les AMC, initiée depuis la loi « Evin » de 1989 jusqu’à l’entrée en fiscalité des mutuelles et des institutions de prévoyance en 2012, en passant par l’application des directives « assurance » aux mutuelles, a renforcé l’émergence d’un « marché » de la protection sociale complémentaire.

Or, les mutuelles ont perdu des parts de marché depuis plus de dix ans. Elles représentaient 60 % de la couverture complémentaire en 2002. Elles en représentent moins de 55 % aujourd’hui.
Cette part reste toutefois remarquable par rapport aux assureurs et aux institutions de prévoyance mais la tendance est à la baisse. Leur niveau de solvabilité et de fonds propres montre aussi qu’elles ont la capacité d’investir.

Le phénomène de marché, accentué par la dynamique renforcée de la couverture de branche, fait de la mono-activité et de la spécialisation un élément de fragilité.

Le développement de la concurrence à travers un cadre juridique uniforme a fait en sorte que les repères traditionnels perdent de leur acuité. Des pôles mutualistes se développent au sein des groupes de protection sociale à dominante paritaire. Des mutuelles santé se développent au sein des sociétés d’assurances mutuelles. La nécessité de la diversification en vue d’une offre globale, la nécessité de la mutualisation pour partager des outils, et cela dans un contexte prudentiel exigeant, aboutit à des partenariats économiques qui remettent en cause les frontières traditionnelles des périmètres d’intervention.

De fait, les mutuelles sont confrontées à l’émergence des « nouvelles frontières », en termes de partenariats et de champ d’activités, mais aussi de restructurations. C’est un des grands acquis du Projet stratégique que de l’avoir mis en lumière et de permettre une réflexion sur ces évolutions.

Comment tirer parti de ces évolutions et non les subir ?

Les mutuelles ont entamé il y a plusieurs années un mouvement de modernisation et de regroupement sur lequel elles peuvent aujourd’hui capitaliser pour aller plus loin.

Les atouts des mutuelles.

Les mutuelles ont de nombreux atouts à faire valoir.

Elles composent le premier mouvement social français, marqué par la responsabilité, l’innovation, le désintéressement, et l’engagement militant. Elles s’appuient sur des réalisations probantes, une présence territoriale forte, des élus mobilisés. Elles ont toujours privilégié le dialogue et l’écoute avec les pouvoirs publics. Elles sont créditées d’une parole éclairée sur le système de santé et de protection sociale, forte d’une présence sur tous les segments de l’offre de soins. Les mutuelles sont présentes partout, ancrées dans le champ sanitaire, dans l’économie sociale et solidaire, dans la vie économique avec près de 25 Md€ de chiffre d’affaires et 85 000 emplois.

Elles sont dotées d’une représentation politique dans chaque territoire, au moyen des Unions régionales, avec une approche à la fois institutionnelle et métier (notamment autour des questions de prévention) qui permet une visibilité et une crédibilité forte.

Les modèles centralisés n’arrivent plus à fédérer, à irriguer les territoires, à innover de façon convaincante.

Ainsi à l’heure où les approches centralisées des problèmes sanitaires et sociaux perdent de leur efficacité, leur modèle participatif et leur capillarité territoriale sont l’un des atouts majeurs des mutuelles.

Dans un monde ouvert, où la construction de la confiance ne relève plus des mêmes modalités qu’autrefois, où la rumeur prend souvent le pas sur la connaissance et le court terme sur le long terme, le lien de confiance établi entre une mutuelle et ses membres est un atout considérable dans le contexte de défiance envers les acteurs traditionnels. Les valeurs mutualistes, qui sont le fruit d’une histoire ancienne, se révèlent modernes. Comme évoqué au cours des débats sur le Projet stratégique, un des enjeux est de mieux promouvoir ces valeurs et leur mise en oeuvre concrète auprès de la société.

L’ancrage régional est un levier de croissance important à l’heure où les pouvoirs publics, en réduisant le nombre de régions, veulent donner un autre sens aux logiques de territoire. Le bon équilibre entre l’approche nationale et l’approche territoriale, qui est recherché par les pouvoirs publics depuis des décennies, doit permettre de bien positionner les mutuelles qui ont fait de l’équilibre entre la taille critique et la proximité (notamment grâce aux SSAM), entre l’impulsion et le développement, entre l’innovation et sa diffusion, un élément fondamental du pacte mutualiste réaffirmé tout au long des débats sur le Projet stratégique.

En outre, les années qui viennent vont être marquées par une diffusion de la couverture complémentaire en entreprise. L’entreprise va devenir le premier financeur de l’approche globale en santé. La disqualification juridique de la couverture obligatoire de branche (cf. plus haut sur les clauses de désignation) va donner une importance considérable aux acteurs qui connaissent le terrain et qui ont un réseau de distribution. Les mutuelles font bien évidemment partie de ces acteurs.
Les conditions économiques de la protection sociale en entreprise vont toutefois être durcies du fait des contraintes de compétitivité auxquelles sont confrontées les entreprises. Celles-ci vont être plus Pré-rapport du Congrès de la Mutualité Française Nantes 2015 22 exigeantes en matière de tarification et de gestion du risque. Elles vont aussi se montrer plus exigeantes en matière d’offre globale. Mais elles vont aussi privilégier les acteurs de terrain.

Historiquement les mutuelles ont toujours su rebondir quand leur rôle et leur place dans la protection sociale ont été bousculés ou remis en cause.

Aujourd’hui les mutuelles sont confrontées au défi de leur performance économique et sociale. Elles peuvent s’appuyer sur les acquis d’un questionnement collectif militant autour de l’identité mutualiste et de l’avenir du mouvement. Cela a été l’objet des très nombreux débats du Projet stratégique. Elles ont entrepris un questionnement fondamental sur leur modèle d’entreprendre et d’entreprise face aux mutations de l’environnement économique et réglementaire.

Le prochain Congrès entend promouvoir une approche de défense globale du projet et du modèle mutualiste, en faveur du développement et du dynamisme économique et sociétal d’entreprises au service d’une vision « solidaire et responsable » du système de protection sociale, et en capacité de répondre aux nouveaux besoins sanitaires et sociaux de leurs membres en particulier en matière d’accompagnement et de parcours.

Les défis du mouvement mutualiste.

Au moins trois défis doivent être relevés par le mouvement mutualiste : celui de la performance économique, celui de la performance sociale, celui de la capacité à s’engager pour être un acteur du système de santé et de protection sociale.

En termes de performance économique, le modèle mutualiste est un modèle fondamentalement efficient car l’adhérent est au coeur de la chaîne de création de valeur. Mais il est impératif de le revisiter pour le conforter durablement et le mettre en capacité de démontrer son utilité sociale et son efficacité économique. Le Conseil national du 3 avril 2014 portant sur le thème du « modèle d’entreprendre face aux mutations de l’environnement économique » a bien montré les tendances à la banalisation du modèle mutualiste du fait, et c’est un paradoxe, de la diffusion des principes mutualistes, mais également de l’uniformisation du cadre juridique des activités.

La notion de règlement mutualiste est interrogée face aux deux modèles dominants en matière de protection sociale : le régime de Sécurité sociale et le régime du contrat.

L’adhésion individuelle est questionnée face à la montée en puissance de la protection collective. La distinction nette entre ce qui relève de la protection individuelle et ce qui relève de la protection collective va sans doute aussi être amenée à s’estomper. On a vu au moment des discussions sur la loi concernant l’économie sociale et solidaire et de la mise en concurrence pour l’ACS que les contrats collectifs à adhésion facultative étaient pertinents pour mieux organiser la mutualisation des risques. Le développement des logiques de référencement dans les fonctions publiques va sans doute contribuer à des développements nouveaux en la matière.

Les modalités de représentation des adhérents et leur traduction dans la gouvernance doivent évoluer pour tenir compte de cette mutation et pour recréer un contexte d’intermédiation entre l’adhérent et sa mutuelle. Par ailleurs, les mutuelles sont, elles aussi, confrontées à la crise démocratique et du militantisme. Elles y répondront si elles parviennent à construire un véritable « parcours militant » permettant d’attirer de nouveaux élus, représentatifs des adhérents, de les former et de valoriser leur parcours afin que celui-ci soit reconnu en dehors du monde mutualiste.

C’est pour traiter de ces questions que le chantier sur les évolutions du droit mutualiste, qui pourrait conduire à envisager un droit mutualiste refondé, éventuellement au-delà des mutuelles du code de la Mutualité, a été lancé à la suite des Journées de rentrée de Tours en septembre 2013.

La transposition de la directive « Solvabilité II » va également impacter le modèle mutualiste en matière de gouvernance et d’équilibre entre la gouvernance politique et opérationnelle. Ce nouveau régime prudentiel, qui s’accompagne d’exigences nouvelles en matière de maîtrise des risques, va contribuer à renouveler l’articulation des responsabilités au sein des mutuelles et il va conduire à faire évoluer le rôle des élus, qui ont par ailleurs besoin d’un cadre et d’un statut renforcé pour leur permettre de jouer pleinement leur rôle.

Il faudra être très attentif aux conséquences de l’entrée en vigueur de « Solvabilité 2 ». Car si cette réforme comporte des avancées en matière de clarification des responsabilités et des exigences nouvelles en matière de formation, elle ne doit pas conduire à éloigner la gouvernance politique et la gouvernance opérationnelle. « Solvabilité 2 » comporte indiscutablement des opportunités pour la modernisation des entreprises mutualistes, mais à condition d’être un moyen et non une fin en soi. La finalité est de créer les conditions d’une démocratie mutualiste vivante et renouvelée au moyen d’une articulation performante entre la vie militante de la mutuelle et ses réalités d’entreprise. Il ne faut pas le perdre de vue.

Le défi de la performance économique est également particulièrement important pour les activités d’offre de soins. La séparation juridique des activités d’assurance et d’offre de soins a laissé intacte la question du pilotage économique du livre III et ce dans un contexte de fragilisation croissante de ces activités. Or, les responsabilités des mutuelles du livre II sont majeures pour garantir à leurs adhérents que le développement des services de soins et d’accompagnement mutualistes (SSAM), élément fondamental de la différenciation mutualiste, apporte une réelle valeur ajoutée. La mise en place d’un système fédéral de prévention des risques, pour fondamentale qu’elle soit, n’épuise pas une stratégie d’ensemble en faveur de la performance des SSAM. La question de leur structuration économique et territoriale appelle sans doute aujourd’hui de nouvelles réponses.

Cette question est d’autant plus urgente que le développement d’une offre globale nécessite que l’articulation d’une couverture complémentaire et de services trouve son modèle économique. Or, elle ne pourra le trouver si les SSAM n’ont pas défini leur propre modèle économique. De ce point de vue si le débat entre production et achat de soins (pour être performant économiquement, faut-il être davantage orienté vers l’achat de soins au moyen de réseaux conventionnés ou vers la production de soins au moyen des SSAM ?) n’est pas le débat le plus pertinent, la question du pilotage économique par les mutuelles du livre II ne paraît plus devoir être différé.

La performance économique est d’autant plus nécessaire (au-delà des contraintes de coût liées à la concurrence voulue par les pouvoirs publics en matière de « complémentaire santé ») que les nouveaux défis en matière d’offre globale nécessitent de pouvoir dégager des investissements importants. En effet, pour innover, pour se transformer, dans un contexte où les résultats vont baisser (du fait notamment du nouveau modèle économique lié au développement du collectif), les acteurs mutualistes doivent s’interroger sur leur dimensionnement et leurs capacités.

En particulier, les nouveaux métiers et services rendus possibles par les nouvelles technologies de l’information nécessitent de nouvelles formes de mutualisation car les projets numériques en santé sont atomisés et peu coordonnés.

Les transformations issues de la révolution digitale nécessitent par ailleurs de forts investissements.

En matière de performance sociale, l’ancrage réaffirmé des mutuelles dans le champ de l’économie sociale et solidaire a mis en lumière le fait que la performance sociale doit s’apprécier non seulement à raison des formes d’entreprendre mais également au vu des réalisations concrètes et de leur contribution à l’utilité sociale. Cette contribution fait du chantier du « service social rendu » un chantier majeur pour à la fois asseoir la plus-value sociale des mutuelles et la rendre mesurable par des indicateurs objectifs et opposables. C’est tout le sens de faire le choix de positionner les mutuelles au coeur de l’« utilité sociale ». Cette démarche est en outre complémentaire de celle de la « responsabilité sociale et environnementale » des entreprises.

Nous pouvons de ce fait capitaliser sur de nombreux indicateurs positifs, que ce soit en matière de couverture solidaire et tarification, d’initiatives visant à diminuer le reste à charge, à développer l’offre de soins vers les populations les plus fragiles, mais aussi en matière de responsabilité sociale, pour tout ce qui concerne les écarts de rémunération notamment. La responsabilité sociale des mutuelles en matière d’emploi doit également être fortement valorisée car les regroupements et fusions de mutuelles ces dernières années ont donné lieu au maintien dans l’emploi des collaborateurs concernés.

Dans le contexte d’indifférenciation des acteurs par le métier et le statut, comme cela est démontré plus haut, la performance sociale des mutuelles devient un élément majeur de leur différenciation. Notre modèle démocratique de gouvernance, comme souligné par les militants mutualistes au cours des débats du Projet stratégique, est un vecteur de cette différenciation, que nous devons renforcer.

Enfin, le dernier défi est la capacité à mettre en oeuvre ce que le mouvement mutualiste entend décider collectivement. Au final, le « mouvement » mutualiste est la concrétisation d’une volonté des mutuelles de construire un destin commun au-delà de leurs différences, voire parfois de leurs divergences et clivages.

C’est pourquoi nous devons interroger notre capacité à décider, notre capacité à nous engager, notre capacité à faire, ensemble.

Au moment où la forme mutualiste d’entreprendre déborde le cadre strict de la Mutualité, la volonté commune d’écrire une nouvelle page de l’histoire est une condition indispensable pour « faire mouvement ».

L’histoire de la Mutualité est faite de moments refondateurs à partir desquels les mutuelles ont su prendre leur élan et réinventer leur destin.




1 Pour l’IRDES « en 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée par le renoncement) et, dans une moindre mesure, l’optique (4,1 %) et les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %) ». Ces difficultés d’accès aux soins sont en partie expliquées par les limites du système de protection sociale. L’absence de couverture complémentaire est un facteur important du renoncement aux soins […] » et multiplie par deux le risque de renoncement.

2 « Qualité et accessibilité des soins de santé : qu’en pensent les Français ? », Rosalinda Coppoletta et Vincent Le Palud, Février 2014.

3 « Comment les organismes complémentaires fixent leurs tarifs », Vincent Le Palud.